VI. La rééducation du temps buccal

-      Pour introduire ce chapitre, il nous semble intéressant de rappeler les règles principales de la réhabilitation fonctionnelle (DEFFEZ) ;

-      Il est évident que tous les stimuli provenant d'une posture ou d'une dynamique ne vont pas forcement aboutir à une image motrice. Ils devront pour cela :

1)     Présenter un caractère de nouveauté reconnu par le système limbique afin d'y être prioritaire. Il s'agit donc plus d'une éducation que d'une rééducation ;

2)     Avoir une "intensité d'interpellation" suffisante pour atteindre le seuil de l'éveil cortical, cette interpellation est affective chez le petit enfant, alors que chez le plus grand, il faut faire appel à la motivation. La qualité des rapports avec le praticien est donc primordiale ;

3)     Ne pas être en compétition avec d'autres stimuli qui seraient émotionnellement dominant ;

4)     S'appliquer dans un environnement anatomique "confortable" et favorable (une béance incisive importante ou une endognathie maxillaire sévères ne permettent pas à la langue de retrouver ses références rétro-incisives et palatines).
VI.1    Pourquoi la correction

-        pour la stabilité du traitement :

o      qui passe obligatoirement par un équilibre neuromusculaire compatible avec la position des dents. Les dents sont placées dans couloir dentaire neutre où les forces antagonistes s’annulent au repos et en fonction ;

-        pour obtenir que la déglutition s’effectue :

o      sans appui lingual sur dent ;

o      sans participation des muscles faciaux ;

o      arcades serrées.

-        sinon son influence morphogénétique peut faire réapparaître ou entretenir une dysmorphose.
VI.2    Comment

-        Par la rééducation des fonctions perturbées ;

-        différentes conceptions :

o      correction de la malocclusion => correction spontanée de la déglutition ;

o      rééducation par l’orthophoniste : prise de conscience de la langue, stomion, occlusion dentaire nécessite la coopération du patient. CI si maturation psychoaffective insuffisante, déficience intellectuelle ;

o      création d’un réflexe conditionné à la gène ou la douleur : pique langue, grille, réputé instable à la suppression de l’appareil.
VI.3    Quand

-        avant traitement ODF : si maturité suffisante de l’enfant ;

-        pendant le traitement : logique mais contraignant ;

-        après le traitement si pas de correction spontanée, illusoire chez l’adulte.
VI.3.1    Au cours des traitements orthopédiques

-        La tâche est plus facile en raison du jeune âge de l'enfant ;

-        C'est dès la mise en bouche de l'appareil que le praticien commence la rééducation dynamique et posturale ;

-        Il bénéficie alors du caractère de nouveauté et de la recherche du confort pour la bonne utilisation de l'appareillage dont la présence doit être acceptée (motivation affective) ;

-        La conception de l'appareil doit de plus palier aux insuffisances du cadre anatomique :

o      Béance incisive

§       occultée par un écran lingual ;

§       perception d'un contact incisif sécant grâce à un plan rétro-incisif (de propulsion).

o      L'hypoplasie maxillaire :

§       le volume buccal est augmenté par les plans de surélévation molaire permettant alors l'élévation du dôme lingual.

o      La succion digitale :

§       par l'incorporation d'éléments tels que la perle de TUCAT ou de plaque de substitution (DOUAL) ;

-        Il nous est impossible de décrire telle ou telle approche rééducative associée à nos appareillages orthopédiques. Celles-ci sont largement décrites par des auteurs tels que FOURMER, DEFFEZ ;

-        Le rôle des parents dans le suivi, le rappel et la correction des relâchements (de manière non coercitive) y est essentielle ;

-        Rappelons d'autre part que la perméabilité des voies aériennes supérieures et la respiration nasale sont indispensables au bon déroulement de cette rééducation et tout doit être fait dans ce sens (CHATEAU, PETIT).
VI.3.2    Au cours de thérapeutiques fixes

-        soit suivent une première phase orthopédique ;

-        soit constituent la première phase thérapeutique.

-        Ils visent à améliorer le cadre anatomo-fonctionnel ;

-        Ils doivent selon l'importance des inadaptations de ce cadre et de l'évolution de ces corrections, être associés à une série de gestes rééducatifs dont la description comme pour le paragraphe précédent sort de notre propos ;

-        Si les acquisitions motrices n'ont pu être obtenues en cours de traitement, le praticien devra se servir de la contention en exploitant les modifications des sensations de la sphère buccale, et lui faire jouer outre son rôle de maintien, le rôle de "catalyseur" de la modification comportementale. Ceci se conçoit d'autant mieux qu'il est admis que la stabilité des résultats thérapeutiques ne peut être assurée qu'au sein d'une enveloppe fonctionnelle équilibrée.
VI.3.3    Rééducation de la déglutition par et pour la chirurgie orthognathique

-         Par la chirurgie orthognathique, l'équipe chirurgico-orthodontique cherche à éviter à une dysmorphose en cours de constitution, de se majorer ou alors, tardivement, de corriger une dysmorphose établie ;

-         La rééducation fonctionnelle permet ensuite d'assurer la stabilité de cette approche interceptive et/ou correctrice ;

-         L'approche chirurgicale interceptive facilite un traitement orthodontique en favorisant le succès de la rééducation.
VI.3.3.1    L'approche interceptive

-         Précoce, cette approche est destinée essentiellement à corriger une posture défavorable mandibulaire, linguale et/ou labiale et la dynamique qu'elles induisent ;

-         Elle se résume principalement à celle adjuvante à la rééducation de la déglutition, du couple labio-lingual, par les myoplasties linguales et les génioplasties ;

-         n.b. : la réfection précoce du voile, dans les malformations vélo-palatines, dès le 2ème mois de la vie du nourrisson en fait partie mais nous ne l'aborderons pas.
VI.3.3.2    Correction de l'ankyloglossie

-         L'amarrage plus ou moins court, de la portion mobile de la langue au plancher buccal doit et peut être diagnostiqué chez le nourrisson et sa correction est réalisée à ce moment, par un geste chirurgical de section simple du frein lingual, sans risque majeur de récidive ;

-         Dans le cas contraire, cette brièveté s'accompagne facilement d'une hypertrophie mandibulaire résultat d'une "posture basse habituelle", gênant l'orthophonie et rebelle au traitement orthodontique voire même chirurgicale, du fait de l'élargissement global de la mandibule.
VI.3.3.3    Les glossoplasties

-         II s'agit en fait de myoplasties linguales favorisant l'élévation du dôme lingual, respectant par conséquent les SG et les autres élévateurs du dôme ;

-         Elles portent essentiellement sur les fibres des HG, abaisseurs de la base de la langue ;

-         Cette réduction et celle de la pointe linguale sont proportionnelles à l'importance de la dysmorphose basale et alvéolaire ;

-         Elles sont réalisées précocement, dans les macroglossies majeures (celles du syndrome de WIEDMAN-BECKWITH par exemple) ;

-         Elles sont plus tardives pour les macroglossies relatives, dans les tableaux de promandibulie associée aux hypoplasies maxillaires ;

-         Un traitement orthopédique peut et doit être conduit au moins 2 ans avant la chirurgie maxillaire afin de l'assister dans l'élargissement maxillaire (DELAPLAGNE) ;

-         Citons simplement les dessins chirurgicaux les plus employés :

o        résection médiane en double losange (DEPLAGNE) ;

o        la réfection pelvi-linguale (DEFFEZ).
VI.3.3.4    Les génioplasties fonctionnelles

-         Outre la correction esthétique, elles ont pour but, en déplaçant les insertions symphysaires du carré du menton, du triangulaire des lèvres et de la houppe du menton, de modifier la dynamique labiale inférieure, mais aussi sa posture de repos qui détermine le stomion, et ce par la modification du tonus postural des releveurs de la lèvre inférieure (le petit zygomatique et le canin) ;

-         C'est pourquoi, ce type de chirurgie doit selon DEFFEZ, éviter tout décollement musculo-périosté de la saillie mentonnière et conserver ainsi les insertions musculaires sur le fragment symphysaire déplacé ;

-         Le résultat immédiat en est une opposition de quelques semaines à la récupération du stomion, ce qui doit être mis à profit dans les suites opératoires immédiates, pour la suppression de toute possibilité de retour aux dyspraxies labio-linguales ;

-         Le stomion se rétablira par la suite, si une lèvre supérieure courte ne s'y oppose pas ;

-         L'indication majeure de la génioplastie d'avancée est donc l'impossibilité de rééducation en raison de syncinésies rebelles de la lèvre inférieure rehaussée par les muscles mentonniers, pointe linguale interposée entre les arcades ;

-         Selon DEFFEZ, pratiquée suffisamment tôt, cette chirurgie corrigera la plupart des excès verticaux antérieurs de l'étage inférieur de la face d'origine fonctionnelle ;

-         A l'inverse, un dessin chirurgical à l'envers, par le repositionnement sous basilaire du fragment génien peut faciliter la rééducation des promandibulies fonctionnelles.
VI.3.4    Prévention des récidives de la chirurgie

-         La rééducation "du lendemain" permet d'intervenir dès l'adolescence, et sur un seul étage (le plus atteint) ;

-         Cette conception est fortement inspirée des théories fonctionnelles de la croissance ;

-         Le résultat en est donc une réorientation chirurgicale et rééducative de la croissance faciale résiduelle ;

-         Cette rééducation immédiate tire profit de la "nouveauté" anatomo-physiologique orale ;

-         Pour DEFFEZ, "le postulat" : ne pas intervenir avant la fin de la croissance, car on ne sait pas ce qu'elle donnera est "dépassé" ;

-         Elle est aussi indiquée après les interventions tardives et gage la stabilité des résultats, plus que ne le pourrait la solidité d'un montage chirurgical ;

-         Elle concerne aussi la position de repos du système manducateur qui chose reconnue de manière non unanime ne suit pas une transmission et une expression génétique pure.