VI. Diagnostic positif des dysmorphoses de cl. III

VI.1    Les formes cliniques
VI.1.1    Le proglissement mandibulaire ou pseudo prognathisme

·       Le terme de "pseudo prognathisme" est contesté par LEJOYEUX et GARCIA (1988) qui pensent que ce trouble cinétique accentue la cl. III qui est présente de toute façon ;

·       Le type de croissance est horizontal ;

·       Anomalie du chemin de fermeture ;

·       Maxillaire et mandibule harmonieux en forme et en volume ;

·       En position de repos : +/- équilibré ;

·       En ICM : cl. III Mlr et articulé inversé ;

·       Association possible avec rétroalvéolie maxillaire et/ou proalvéolie mandibulaire.
VI.1.2    La proalvéolie mandibulaire

·       En occlusion terminale :

·       Cl. I Mlr ;

·       Condyles centrés dans les cavités glénoïdes ;

·       Articulé incisif inversé ;

·       Prochéilie inférieure sans progénie.
VI.1.3    La prognathie inférieure vraie = la promandibulie
VI.1.3.1    Prognathie mandibulaire totale

·       Forme de la mandibule est atteinte à différents niveaux (col, condyle, ramus, corpus) ;

·       ANB est négatif ;

·       Cl. III Mlr en ICM et en position de repos ;

·       Condyle centré en ICM.

-        Prognathie mandibulaire par excès de croissance verticale :

o      Typologie hyperdivergente de SCHUDY ;

o      Rotation postérieure mandibulaire pour BJORK ;

o      Hyperdivergence maxillo-mandibulaire à occlusion ouverte pour SCHWARTZ ;

o      Angle goniaque ouvert ;

o      Ramus court ;

o      Condyle grêle orienté vers l’arrière ;

o      Cl. III Mlr et C ;

o      Articulé inversé ou bout à bout ;

o      Béance antérieure +/- marquée ;

o      Respiration buccale ;

o      Posture linguale basse et protrusive ;

o      Contact linguo-labial ou linguo-dental inférieur ;

o      Déglutition avec pulsion antérieure.

-        Prognathie mandibulaire par excès de croissance horizontale :

o      Typologie hypodivergente de SCHUDY ;

o      Angle goniaque fermé ;

o      Ramus massif ;

o      Condyle en haut et en avant ;

o      Pog bien marqué ;

o      Occlusion inversée antérieure ou non ;

o      Les incisives supérieures sont vestibuloversées pour compenser le retrait de la base maxillaire ;

o      Supraclusion ;

o      Position linguale moyenne ;

o      Respiration et déglutition normale ;

o      Pour FERRE et LUMINEAU, la seule étiologie qui semble devoir être retenue est celle d'une hypercontraction stéréotypée des ptérygoïdiens latéraux et peut-être des masséters, c'est-à-dire de l'existence d'un tic oro-facial. Pour eux, se rencontre chez les sujets où dominent l'anxiété et l'agressivité. Les mouvements de propulsion mandibulaire doivent être considérés comme l'équivalent de décharges motrices auto agressives que cette agressivité soit génétique (pattern psychique) ou au contraire réactionnelle, influencée par le milieu extérieur en conséquence d'un sentiment de frustration.
VI.1.3.2    Prognathie hypertrophique

-        Elle est le plus souvent de cause hormonale ;

-        Toute la mandibule est hypertrophiée.
VI.1.4    La rétrognathie maxillaire

-        L'ensemble de l'étage moyen paraît en retrait dans le profil ;

-        Base du crâne courte ;

-        Orbites et pommettes effacées.
VI.1.5    L'hypoplasie maxillaire

-        Présent dans les FLAP.
VI.1.6    La brachygnathie maxillaire

·       Longueur totale maxillaire réduite ;

·       Pour BASSIGNY, il existe 2 formes :

·       Forme I :

·       associé à un proglissement mandibulaire ;

·       cl. III en ICM ;

·       cl. I en RC.

·       Forma II :

·       pas de proglissement ;

·       Cl. I Mlr ;

·       RC et ICM correspondent ;

·       Occlusion inversée antérieure.
VI.2    Examen clinique
VI.2.1    Interrogatoire

·       Classique et en plus ressemblance familiale (hérédité), habitudes déformantes, motivation.
VI.2.2    Examen exobuccal
VI.2.2.1    De face

·       PMVAEDCV : HFAI +++ ;

·       PMVAEDCH : mandibule plus massive, plus apparente ;

·       Pour ces 2 formes, le SLM est effacé ;

·       Brachygnathie maxillaire : aplatissement de l’étage moyen (malaire et lèvre supérieure fine) ;

·       Si dysmorphose mixte, le tout s’associe.
VI.2.2.2    De profil

·       Profil toujours concave ;

·       Si PMVAEDCV :

·       Prochéilie inférieure ;

·       Angle goniaque très ouvert ;

·       Progénie moins marquée que horizontale.

·       Si brachygnathie maxillaire :

·       Lèvre > plate, fine ;

·       Angle naso-labiale ouvert ;

·       Rétrochéilie > donnant l’impression de prochéilie <.
VI.2.3    Examen endobuccal
VI.2.3.1    Statique

·       Rapport de cl. III incisive et Mlr ;

·       Brachygnathie maxillaire : soit occlusion inversée soit bout à bout mais compensations alvéolo-dentaires => I> vestibulées et I< linguoversées.
VI.2.3.2    Dynamique

·       Recherche de la protection canine (lactéale) et du proglissement ;

·       Prognathie mandibulaire et/ou brachygnathie maxillaire : RC = PIM ;

·       Proglissement mandibulaire : RC différent PIM.
VI.2.4    Examen fonctionnel
VI.2.4.1    Examen de la langue

·       A voir : volume, situation, tonicité ;

·       Ex : langue basse ou moyenne => hypodéveloppement maxillaire ;

·       Ex : langue basse + volume +++ => élargissement de l’arcade mandibulaire + proalvéolie.

·       Encombrement le plus souvent d’origine ventilatoire.
VI.2.4.2    Examen des praxies

·       Déglutition : IR, arcades non serrées pour les PMAECV ;

·       Ventilation : contrôle de la liberté des VAS ;

·       Mastication : incision impossible si occlusion inversée ;

·       Phonation : mobilité glosso-mandibulaire anormale souvent en cas de promandibulie.
VI.3    Examens complémentaires
VI.3.1    Photographies

·       Ligne esthétique et plan de IZARD.
VI.3.2    Moulages

·       Objective l’encombrement, surplus de place, mésioposition Mlr <, facettes d’usures, asymétries, …
VI.3.3    Radiographies
VI.3.3.1    Norma Lateralis

·       Général :

·       Observation de la typologie mandibulaire (BJORK), des tissus mous (VAS, langue), de la base du crâne.

·       Les analyses classiques :

·       TWEED : ANB < 2° ;

·       STEINER : SND > 80° ;

·       JACOBSON : AoBo < 2 mm ;

·       DOWNS : angle facial ;

·       RICKETTS : angle facial et plan facial [A – plan facial] ;

·       BJORK : SNPog > 83°.

·       Les analyses chirurgicales :

·       COBEN : % des rapports de projection horizontale mandibulaire et profondeur de NaBa ;

·       DELAIRE : utilisation des champs (cl. III crânienne). Bascule postérieure du pilier antérieur maxillaire ;

·       DESHAYES : fermeture de la base du crâne (biodynamique) ;

·       SASSOUNI : arcs de cercle différents prognathie et proglissement.
VI.3.3.2    Autres clichés

·       Panoramique : appréciation globale de la forme mandibulaire et condyles ;

·       Axialis, Frontalis : dissymétrie, longueur ramale et corporéale, implantation de la mandibule ;

·       Radiographie du poignet et main ;

·       Tomographie ATM : anomalie de structure condylienne et du chemin de fermeture.