Essayage des maquettes en cire

 

Une fois le montage réalisée au laboratoire nous procéderont à la finition des maquettes en cire, et ensuite à l’essayage de ces maquettes, le contrôle de l’occlusion et des choix esthétiques avant la polymérisation ainsi que la stabilité et la rétention des prothèses et enfin la phonation.

Essayage des maquettes en bouche :

Cet essayage doit se faire séparément, c’est-à-dire d’abord la maquette supérieure seule, ensuite la maquette inférieure seule, et enfin les deux maquettes ensemble.

Essayage de la maquette supérieure :

Elle sera insérée, centrée et appliquée sur la surface d’appuie afin de chasser l’air inclus sur la prothèse, cette pression permet de contrôler la bonne adaptation et l’absence de fuite d’air au niveau postérieur attestant de la qualité du joint postérieur.

Contrôle de la stabilité et de la rétention :

- en général la maquette est stable et rétentive :

Le joint périphérique étant facile à obtenir, si au repos la prothèse tend à descendre lentement c’est que le bord est trop long dans la région antérieure, ou que l’insertion des freins de la lèvre supérieure est limitée dans des déplacements physiologiques, dans ce cas il faut libérer les freins et les insertions musculaires.

- Stabilité dynamique :

Pour la tester on fait subir au patient certains testes comme l’ouverture moyenne de la bouche, l’ouverture grande, le simulacre de diffler, et la protraction de la lèvre supérieure.

- Pression digitale sur le bord libre des incisives supérieures :

Si la maquette bascule, c’est que le joint postérieur est insuffisant ou mal situé (doit s’étendre 2à 3 mm au de la des fossettes), il sera améliorer par grattage (sur le plâtre) de la ligne de réflexion du voile 3mm de large pour 0.5mm de profondeur.

- Pression digitale au niveau des prémolaires :

Elle ne doit provoquer aucun déplacement de la base du coté opposé, lorsque celui-ci existe soit que :

- le montage est hors des crêtes (vestibulé).

- le bord de la future prothèse du coté opposé n’est pas assez épais et n’est pas suffisant calé entre le versant vestibulaire de la crête et la face interne de la joue.

- Test de simulacre du sourire ou de succion ou de traction de la lèvre :

Il peut se révéler une instabilité de la prothèse due à une sur extension des bords vestibulaires entraînant un écrasement de la ligne de réflexion muqueuse.

- L’ouverture maximale de la bouche :

Elle permet de vérifier la limite postérieure de la prothèse et de constater si elle n’empiète pas sur les ligaments ptérygo-maxillaires, si la prothèse n’est pas stable il faut retoucher la zone rétro tubérositaire.

Contrôle de l’esthétique :

C’est celui auquel nous devrons prêter le plus d’attention car un patient accepte plus une prothèse esthétique que fonctionnelle, et fera beaucoup d’effort pour l’intégrer.

Lors de cet essai on doit tout d’abord s’assurer de la réussite esthétique dans le choix et le montage des dents, leur forme, teinte, et dimension.

Ce contrôle devra être effectué en recueillant l’air du patient qui sera examiné assis, debout, exposé à la lumière du jour et du scialytique.

Il faut également vérifier la ligne inter incisive qui doit correspondre à la ligne médiane du visage.

Il faut également contrôler la ligne du sourire et pour cela la fausse gencive ne doit pas être visible.

Il faut également juger de la hauteur des dents, le bord libre doit être situé à 1 ou 2mm du bord libre de la lèvre supérieure.

Il faut s’assurer également que la lèvre supérieure n’est pas entravée par dents trop vestibulées.

Essayage de la maquette inférieure :

Stabilité et rétention :

Il faut d’abord insérer la prothèse et la centrer comme précédemment, en principe la maquette est stable au repos.

Lors d’une pression digitale sur le bord libre des incisives inférieures, si la maquette bascule : soit que les incisives inférieures sont implantées hors des crêtes, ou que le joint sub lingual est insuffisant ou des niches rétro molaires.

Lors des mouvements de la langue, si la prothèse bascule il faut libérer le frein lingual ou diminuer les bords para linguaux latéraux.

Lors d’une pression digitale sur les prémolaires, si la prothèse bascule : soit que le montage des dents est hors des crêtes, ou que le bord de la future prothèse du côté opposé n’est pas long.

Essayage des deux maquettes ensemble : relation inter arcade

- insérer les deux maquettes en installant le malade confortablement.

- rechercher la relation centrée, une fois retrouvée s’assurer que l’agencement inter arcade dento-dentaire est satisfaisant.

- on contrôle la dimension verticale d’occlusion.

- s’assurer des coïncidences des points inter incisifs supérieures, et inférieures.

- contrôler l’engrènement qui doit correspondre à celui existant sur l’articulateur.

- rechercher des contacts prématurés.

Toute erreur dans la relation inter arcade nous impose un nouvel enregistrement de la relation inter maxillaire ou articulé selon Tench.

Contrôle fonctionnel :

- faire prononcer au patient les labiodentales « fe » et « ve », on doit avoir un son non étouffé alors que le bord libre de la lèvre inférieure entre en contact avec le bord libre des incisifs supérieurs.

- faire prononcer au patient le « che » et « je », il ne doit pas t’y avoir de claquement ou de sifflement alors que les dents antérieures s’affrontent, dans le cas contraire il y à une surélévation de la dimension verticale d’occlusion.

- l’émission des sibilants est ensuite exprouvée, un zézaiement se produit si les incisives inférieures sont trop lingualées (sifflants).

Conclusion :

Après le montage et l’essayage des maquettes et après satisfaction, on peut faire que la mise en moufle.

La polymérisation ou la mise en moufle

 

Lorsque la constriction des maquettes en cire est terminée sur articulateur, elles sont essayées au cabinet dentaire, les modification secondaires sont alors apportées :

- par le praticien pour ce qui intéresse l’esthétique qu’il est seul à pouvoir apprécier.

- par le prothésiste technicien au laboratoire en ce qui concerne les retouches fonctionnelles.

Quand l’ensemble est jugé satisfaisant, il faut transporter ces maquettes en cire en prothèse définitive en résine.

Définition de la mise en moufle :

C’est une méthode qui constitue à prendre d’une maquette en cire un moule en deux parties séparables, à éliminer alors la cire et à combler l’espace vide obtenu avec de la résine.

Cette opération se fait dans un moule dans lequel on coule du plâtre que l’on appel : moufle qui se compose en général de 3 parties : une partie inférieure en forme de cuvette, et une partie supérieure qui s’emboîte exactement sur l’inférieur (contre partie), et un couvercle ou des clavettes ou des brides.

Préparation des modèles et des maquettes avant la mise en moufle :

- gratter sur le modèle lui-même, le joint postérieur après l’examen endo-buccal.

- coller des feuilles d’étain aux endroits nécessitant des décharges.

- la cire dans la région vestibulaire sera sculptée en fonction de l’esthétique en se souvenant que :

* les papilles inter dentaires sont pleines, arrondies, et jamais vidées.

* il n’y à aucune surface plane en bouche.

* la fibromuqueuse n’est pas lisse mais granitée, et renvoie ainsi la lumière dans toutes les directions.

Il est bon tout au moins dans la région antérieure d’essayer d’obtenir cet aspect.

- sur la surface palatine on recherche une épaisseur aussi mince et régulière que possible, le meilleur moyen d’obtenir ce résultat est d’utiliser :

* si on veut une surface lisse, une feuille de cire 10/10.

* si l’on préfère une surface granitée, il faut mettre d’abord une feuille de cire 6/10 puis une feuille de cire granitée 4/10.

* si l’on désire en même temps la reproduction des papilles palatines, il faut d’abord appliquer une feuille de 6/10, sculpter les papilles et mettre sur le tout une feuille de cire granitée.

- coller la maquette au modèle de plâtre pour éviter tout déplacement dans les manipulations ultérieures.

La mise en moufle :

Choix du moufle :

Il faut choisir un moufle adapté aux modèles et surtout d’usage facile.

Impératifs d’une mise en moufle :

La mise en moufle doit obéir aux impératifs suivants :

- être effectuée dans un moufle de longueur et de largeur en relation avec le volume du modèle et de sa maquette.

- assurer une épaisseur de plâtre en tout point excédant de 1cm.

- assurer la séparation des différentes parties du moufle.

- prévoir et compenser toutes les expansions de la résine acrylique en cours de polymérisation.

- supprimer, éliminer tout risque de surépaisseur de distorsion et de porosités.

Technique d’élimination de la cire : ébouillantage

- vérifier l’absence de toute trace de cire résiduelle sur les dents pour être certain de retrouver très précisément leur place plus tard après ébouillantage.

- vérifier que la hauteur du modèle permet que sans toucher le fond de la partie inférieure du moufle les dents sont sensiblement au milieu de la partie supérieure en plâtre.

- vaseliner l’intérieur du moufle.

- mouiller le plâtre du modèle, ou le vernir ou encore l’enrober dans une pièce d’étain.

- préparer de façon classique du plâtre.

- remplir la cuvette du moufle.

- poser dans la cuvette garni de plâtre l’ensemble modèle-maquette.

- faire en sorte que le plâtre encore moue vient à un niveau tel que tout ce qui reste apparent soit de dépouille dans le sens vertical, celui de la séparation des deux parties du moufle.

- avant la prise définitive lissant sur l’eau le plâtre visible.

- attendre la prise du plâtre puis vernir ou passer un isolant.

- mettre en place la partie supérieure du moufle.

- préparer à nouveau du plâtre, le couler dans le moufle, poser le couvercle et maintenir le tout sans presser pendant la prise du plâtre.

- avant d’ouvrir le moufle, le mettre pendant quelques minutes dans l’eau chaude pour ramollir la cire.

- enlever complètement la cire du moufle et éliminer toute trace de cire à l’eau bouillante, additionner de détergent.

- passer sur toute la surface du plâtre un vernis à chaud pour éviter que le monomère soit absorbé par le plâtre et que l’eau ne pénètre dans la résine pendant la polymérisation.

Matériau utilisé : la résine

La principale résine utilisée est une résine acrylique, il s’agit d’un poly méthyle méthacrylate, c’est au départ une résine transparente qui est colorée dans n’importe quelle nuance, et à des degrés différents de translucidité.

Elle est dure, de densité de 1.20, stable, et se ramollie à 125° d’usage très facile elle se présente :

- un liquide, et le monomère est le méthyle méthacrylate.

- une poudre composée de grains sphériques pouvant être polymérisées à partir du monomère chauffé, le poly méthyle méthacrylate.

Le rapport poudre – liquide à une influence sur la structure finale de la résine, plus on augmente la quantité du polymère et plus la réaction de polymérisation est rapide, et il faut utiliser suffisamment de liquide pour mouiller toutes les perles du polymère.

La réaction mono polymère passe par différents stades mais celui qui nous intéresse est le stade de la gélification, l’ensemble devient pâteux et n’adhère plus aux parois du récipient du mélange.

C’est à ce moment la qu’il faut l’introduire dans le moufle, ne pas attendre que la masse devienne caoutchouteuse.

Tout eau incorporé dans la résine durant la prise soit accidentellement soit à partir du plâtre accélère la polymérisation, change la teinte et peut faire apparaître des craquelles d’où la nécessité du vernissage du moufle.

Vernissage du moufle :

Le plâtre étant un matériau avide de liquide donc il peut absorber le monomère liquide donc de compromettre le résultat final, de ce fait il faut utiliser des isolants capables de :

- assurer un démouflage sans risque de fracture.

- rendre plus aisée la séparation de la prothèse de son modèle.

- permettre la récupération du modèle.

- prévenir toute réaction clinique primaire ou secondaire entre la résine et le plâtre.

- interdire toute union physique entre le plâtre et la résine.

- supprimer tout risque de pénétration du monomère dans le plâtre ou toute vapeur d’eau dans la résine.

- être inerte.

- être insoluble dans l’eau et le monomère (indoleable).

- être de manipulation aisée.

Mise en place de la résine :

La réaction de polymérisation est exothermique, et le point d’ébullition du monomère est très peu supérieur à 100°C, si à l’intérieur de la résine cette température est dépassée on notera l’apparition de porosités internes dues à la formation de bulles engendrée par l’ébullition du monomère.

Un retrait de durcissement est souvent mis en évidence au niveau du joint postérieur d’une prothèse supérieure ce qui justifie le grattage du post dame.

Le procédé de mise en place de la résine dépend du moufle utilisé :

Moufle classique :

Après malaxage énergique de la résine celle-ci est moulée en forme de boudin et posée sur les dents dans la partie supérieure du moufle, une feuille de cellophane est placée sur la résine et un essai de fermeture est effectué sous pression en serrant à fond mais lentement et progressivement pour que la pâte s’étale régulièrement.

Après on ouvre le moufle et on retire la feuille de cellophane et on supprime les excès de résine qui s’étend sur le plâtre, le moufle est alors fermé définitivement.

Moufle à injection :

La résine est forcée dans le moufle fermé occupant ainsi l’espace laissé par l’air évacué par un évent, et permettant le contrôle du bon remplissage du moufle.

Polymérisation à chaud : de la résine à la cuisson

- placer le moufle dans l’eau à 65°C.

- maintenir cette température pendant 90 minutes environ.

- porter la température de l’eau à 100°.

- laisser retomber la température du bain marie à 80°.

- sortir le moufle.

- laisser refroidir pendant 30 minutes.

- mettre sous un couront d’eau froide pendant 15 minutes.

- procéder au démouflage.

Remarque :

A partir de ce moment, et mise à part les temps de travail la prothèse en résine doit être conservée dans l’eau, la résine en effet absorbe une certaine quantité d’eau jusqu’à saturation.

D’autres part en milieu sec une partie de cette eau est rejetée entraînant une distorsion secondaire par déshydratation.

[C’est pour ça les vieux mettent leur prothèse dans l’eau en raison de la distorsion, absorption de la salive, elle n’absorbe pas la salive donc elle est rétentive, car saturée d’eau qu’elle à absorbée]

Les porosités :

Elles constituent un écueil majeur de la polymérisation, elles sont dues à :

- la présence d’humidité dans le gel avant le bourrage (mono polymère).

- le mélange polymère monomère non homogène (sphérules de poudre non au contact avec le monomère).

- isolant de mauvaise qualité ou mal répartie permettant le passage de l’eau du plâtre ou l’absorption du monomère par le plâtre.

- élévation trop rapide ou trop brutale de la température pendant la cuisson.

Grattage et finition :

Lorsque la cire à été bien finie, le grattage est très réduit il suffit de :

- passer un papier verre.

- le polissage : il se fait d’abord avec la pierre ponce et une brosse à poils longs et souples, et beaucoup d’eau pour éviter l’échauffement.

Lorsque la résine est brillante on peut lustrer en utilisant des pâtes grasses en pain et un disque en peau de chamois ou une brosse en poils de mouton.

Conclusion :

La réussite de la mise en moufle est le résultat d’un travail bien entrepris depuis la prise d’empreinte, il s’agit du finish et sa réussite est très importante.

L’occlusion équilibrée bilatérale

 

L’édentation se caractérise par la disparition d’un élément constituant essentiel du système stomatognathique : les dents et leurs tissus de soutien, il en résulte des perturbations sévères au niveau des différentes fonctions assurées par le système : désordre phonétique, réflexes de la déglutition modifiés, mais surtout la perte de la fonction occlusale.

La fonction occlusale :

La mandibule s’articule avec le crâne par deux types d’articulations :

- les ATM qui permettent la mobilité de l’os et son attachement par rapport au crâne.

- l’engrènement dento-dentaire qui assure la fonction occlusale.

Celle-ci joue un rôle essentiel dans la mastication mais également très important dans la phonation et la déglutition.

L’articulation dento-dentaire, inter arcade est le facteur prédominant du centrage de l’os mandibulaire par rapport au crâne : l’intercuspidation maximale constitue un stop d’arrêt précis du mouvement d’élévation de la mandibule déterminant ainsi la dimension de l’étage inférieur de la face, d’autre part cette IM induit le centrage de la mandibule dans les ATM.

Les restaurations prothétiques des édentations totales bi maxillaires devront donc répondre à un double impératif :

- reconstituer le système dentaire disparu pour permettre de retrouver la fonction occlusale.

- s’intégrer harmonieusement d’un point de vue physiologique au sein des éléments subsistants du système stomatognathique à savoir les ATM, leurs ligaments, le système neuromusculaire qui permet le contrôle des mouvements fonctionnels.

La différence entre la denture naturelle et la prothèse totale :

1- les dents naturelles sont fixées indépendamment les unes des autres (attache individuelle) aux maxillaires par un système desmodontal qui leur est propre.

Les dents prothétiques sont toutes fixées solidairement sur la même base qui repose sur une muqueuse souple (attache collective).

2- si une malocclusion intervient au niveau d’une dent naturelle son effet est limité au début à cette dent et à sa région.

Si une malocclusion affecte une dent prothétique, elle intéresse la totalité de l’arcade car toutes les dents sont solidaires et les plaques bases répercutent à distance les effets de cette malocclusion

3- la dent naturelle peut s’adapter à une malocclusion (migration, rotation, ingression), et de ce fait la réaction pathologique est différée.

Les possibilités d’adaptation prothétique sont nulles de sorte qu’une malocclusion entraînera une réponse pathologique immédiate (déplacement de la prothèse, irritations muqueuses).

Le rôle de l’occlusion en prothèse totale :

La réhabilitation d’une occlusion équilibrée bilatérale est clé du succès dans le traitement des édentations totales bi maxillaires, en effet l’adhésion et la sustentation des bases prothétiques sur la muqueuse sont sous la dépendance du facteur occlusal en priorité (des prothèses très bien conçues mais défaillantes sur le plan occlusal perdent leur rétention).

De ce fait la réhabilitation d’une occlusion équilibrée bilatérale en prothèse totale joue trois rôles essentiels.

1- La préservation des tissus de soutiens :

La conservation des crêtes osseuses est sous la dépendance directe des forces qui s’exercent sur elles, en effet la base prothétique transmet les forces occlusales aux tissus de soutien dont l’intensité et l’orientation peut entraver une stimulation physiologique ou une résorption accélérée.

2- Assurer la stabilité des prothèses :

Les contacts occlusaux statiques et dynamiques engendrent des forces orientées par les versants cuspidiens, le contrôle de ces forces par de bons enregistrements cliniques, un montage des dents convenables, et une équilibration finale soignée assurera la stabilité prothétique.

3- La restauration des fonctions de mastication, phonation, et de déglutition :

- l’efficacité masticatoire est sous la dépendance de la position d’intercuspidation maximale.

- la phonation est tributaire du montage et surtout des dents antérieures.

- la déglutition provoque les contacts inter dentaires les plus nombreuses et les plus longs.

La position d’IM en relation centrée permet d’assurer cette fonction efficacement sans déplacement des prothèses.

Impératifs d’une relation équilibrée :

1- Stabilité en relation centrée :

En prothèse totale, l’intercuspidation maximale doit toujours être recherchée en relation centrée, elle est universellement adoptée comme position thérapeutique en prothèse totale.

Dans cette position, les prothèses doivent être parfaitement stables, le résultat est obtenu grâce à un enregistrement précis des rapports inter maxillaires, un montage, et une équilibration aboutissant à des contacts égaux et répartis également entre les prothèses, tant dans le sens antéropostérieur que transversal.

Les contacts cuspidiens doivent s’effectuer au fond des fosses et non sur les versants ce qui entraînerait le déplacement des bases.

2- Réalisation d’une occlusion balancée :

La recherche d’une stabilité prothétique à été à l’origine du concept de l’occlusion balancée (Gysi), ce concept préconise un montage des prothèses en protection canine (ils constituent une minorité).

Les avantages d’une occlusion équilibrée en prothèse totale :

- si les aliments s’intercalent entre les dents sur l’un des côtes de l’arcade ce n’est que pour peu de temps, lois de la mastication : il y à rapidement des contacts brefs à traire le bol alimentaire.

- la plus part du temps, il n’y à rien d’intercale et l’avantage de l’équilibre en occlusion centrée et excentrée est évident et utile dans tous les milliers de contact journaliers lors de la mastication.

- une pression égale sur toutes les parties des arcades dentaires fournit une rétention potentielle pour les moments ou la stabilité des prothèses est soumise à un effort soudain.

Les facteurs qui régissent la réalisation d’une occlusion balancée ont été énumérés par Hanau et formulés par Thieleman.

Les autres cinq facteurs qui ont des relations étroites sont :

- l’inclinaison du trajet condylien IC.

- l’inclinaison du trajet incisif II.

- la hauteur des cuspides HC.

- la courbe de compensation CC.

- le plan d’occlusion PO.

La formule de Theilman s’écrit ainsi :

IC * II

——————— = équilibre

CC * PO * HC

En prothèse totale nous pouvons agir sur les 4 facteurs modifiables II, HC, CC, PO, seul la pente du trajet condylien est un facteur que nous devons enregistrer sur le patient.

L’occlusion balancée en prothèse totale ne nécessite pas le contact de toutes les dents entre elles.

Elles peuvent être considérées comme équilibrées si 3 points sont en contact, par exemple :

Côté travaillant : un contact vestibulaire entre la 2^ème molaire supérieure et la 2^ème molaire inférieure, et un contact de la canine supérieure avec la canine inférieure.

Côté non travaillant : un contact de la cuspide linguale de la 2^ème molaire supérieure avec la cuspide vestibulaire de la 2^ème molaire inférieure.

Toute fois, il est préférable d’obtenir des contacts maximum sur toutes les cuspides travaillantes et un petit nombre (moins) sur le côté non travaillant.

3- Liberté en occlusion centrée :

Ce point est controversé, l’école gnathologique préconise une position centrée bien définie et ne peut-être abandonnée que pour des excursions latérales coordonnées à partir de cette position.

Pour d’autres, une certaine liberté (Wide centric, freedom in centric) est nécessaire pour compenser un glissement des bases sur les muqueuses.

4- Efficacité de l’action Secante et Broyante :

Le choix des dents est prépondérant, de leur efficacité dépend la diminution de l’effort musculaire et des traumatismes au niveau des tissus de soutiens.

Les dents cuspidées sont préférables aux dents plates, les dents en porcelaine aux dents en résine.

Les faces occlusales en métal coulé sont incontestablement les plus efficaces.

Equilibration en prothèse totale adjointe

 

L’équilibration constitue la dernière étape de la restauration prothétique, elle est destinée à assurer une répartition harmonieuse et durable des forces masticatoires sur l’ensemble des tissus de support et sur leur infrastructure osseuse aussi bien en relation centrée qu’au cours des différentes fonctions excentrées à savoir la latéralité et la propulsion.

Rappel fondamental :

Les dents postérieures supérieures et inférieures possèdent des cuspides qui ont été différenciées par Alkerman en :

- les cuspides d’appuie :

C’est les cuspides primaires d’occlusion, de support, ou de soutient, qui vont se loger dans les fossettes, et qui sont : les cuspides palatines supérieures et vestibulaires inférieures et qui rentrent en contact avec le fond d’une face occlusale d’une dent antagoniste, ces cuspides ne seront jamais meulés car on entraînerait une diminution du pouvoir de mastication et une chute de la dimension verticale. (Elles assurent le maintient de la DV si on utilise un articulateur semi adaptable, mais avec l’occluseur on peut les toucher).

- les cuspides de surplomb :

C’est les cuspides guides, ou cuspides secondaires d’occlusion, ce sont les cuspides vestibulaires des dents maxillaires et les cuspides linguales mandibulaires, ces cuspident peuvent être meulées sans grand dommage si elles sont responsables des interférences occlusales à l’origine d’un déséquilibre prothétique.

Equilibration immédiate :

Objet ou but :

Cette équilibration immédiate (extemporanée) se fait le jour de l’insertion de la prothèse en bouche (livraison).

Son but c’est de ne pas faire subir aux tissus recouvrant la surface d’appuie des pressions excessives localisées au niveau des seuls points de contact prématurés, ces pressions limitées aux zones de surcharge occlusale se traduiraient par un tassement de la fibromuqueuse et souvent même par un modelage de l’os sous jacent.

Elle se fait sur articulateur et ne doit pas être réalisée en bouche pour les raisons suivantes :

- certains points de contact imperceptibles en bouche risquent de provoquer des phénomènes de dérapage et un déséquilibre antérieur de la prothèse.

- la précision des corrections est faible en bouche car sur articulateur la visibilité des rapports dento-dentaires est directe.

Meulage en relation centrée :

L’objectif recherché par ce meulage en relation centrée est la répartition uniforme des contacts dento-dentaires entre les dents maxillaires et mandibulaires.

Une cuspide entre en contact avec une fosse ou une gouttière intercuspidienne et le problème qui se pose est le suivant : « faut-il réduire la cuspide ou approfondir la fosse »

A cette question précise on peut répondre :

- il ne faut pas meuler les cuspides de support ou de soutient (cuspides palatines maxillaires et cuspides vestibulaires mandibulaires).

- cependant, on peut modifier les cuspides guides ou secondaires.

- une cuspide active responsable d’un contact prématuré ne sera réduite que lorsqu’au cours d’un mouvement de diduction, elle gênera le contact bi cuspidien du côté opposé.

- dans le cas contraire, c’est la fosse qui sera approfondie.

- deux autres dysharmonies interocclusales peuvent exister : un dérapage antérieur, dans ce cas le meulage s’effectuera aux dépend des versants cuspidiens mésiaux supérieurs et distaux inférieurs soit la formule : MS – DI.

Si l’erreur est trop importante ou que le dérapage est latéral important, il faut refaire le montage des dents postérieures.

Meulage en latéralité :

Il s’effectue en deux étapes :

Equilibration du côté travaillant :

Le meulage devra s’effectuer transversalement du côté travaillant et diagonalement du côté balançant, il préservera toujours les points de contact en relation centrée, le meulage devra respecter la morphologie occlusale.

Si les contacts intéressent le côté travaillant, ils sont de deux types :

- un contact entre le versant externe de la cuspide palatine et le versant interne de la cuspide linguale, il faut meuler dans ce cas la cuspide linguale.

- un contact entre le versant externe de la cuspide vestibulaire mandibulaire et le versant interne de la cuspide vestibulaire maxillaire, il faut meuler dans ce cas la cuspide vestibulaire maxillaire.

Equilibration du côté balançant :

L’équilibration se fera jusqu’à obtention de contact entre les versants internes des cuspides palatines maxillaires et les versants externes des cuspides vestibulaires mandibulaires.

Ces contacts assurent la stabilité de la prothèse pour les mouvements de latéralité, ils sont dits équilibrants.

Meulage en propulsion :

Dans les mouvements de propulsion, il faut obtenir des contacts antérieurs équilibrés par des contacts postérieurs.

- au niveau antérieur, l’objectif c’est d’obtenir le glissement en propulsion au minimum entre une dent maxillaire et une dent mandibulaire.

- au niveau postérieur, on doit avoir au minimum : un contact entre une molaire maxillaire et une molaire mandibulaire à droite et à gauche.

En propulsion, s’il existe des prématurités sur les dents antérieures, elles seront meulées de la façon suivante :

- sur les incisives et canines mandibulaires : il faut meuler dans le sens vestibulo-lingual le bord libre, et sur les incisives et canines maxillaires dans le sens palato-vestibulaire à fin de respecter la trajectoire incisive.

- sur les dents postérieures, il faut meuler les versants distaux des cuspides vestibulaires maxillaires jusqu’à obtention d’un contact généralisé soit les versants mésiaux des cuspides linguales mandibulaires.

Selon la formule : DS – MI.

Rodage à l’aide d’une pâte abrasive :

Il à pour objet de polir toutes les aspérités (inégalités) qui risqueraient de créer des zones de friction au cours de mouvement de glissement.

Ce rodage sera fait en relation centrée, en propulsion, et en latéralité pour cela il faudra bien marquer à nouveau les contacts interocclusaux et procéder au polissage avec des meulettes vertes en Dedecco, en caoutchouc, ensuite on utilise des pâtes abrasives.

Résumé :

Tout meulage sélectif doit obéir aux impératifs suivants :

- répartir la charge occlusale d’une façon harmonieuse sur toute l’étendue de la surface occlusale des deux arcades.

- préserver au maximum la D.V.O.

- préserver la convexité des cuspides actives primaires.

- augmenter les versants cuspidiens stabilisants et diminuer tous les versants cuspidiens balançants.

- pratiquer le meulage avant le rodage.

Equilibration secondaire :

On appelle équilibration secondaire l’ensemble des manipulations conduites au cabinet et / ou au laboratoire intervenant au terme d’une période plus au moins longue de l’adaptation, et destinée à assurer une répartition harmonieuse de la charge occlusale au cours de toutes les occlusions centrées et excentrées.

Il faut procéder de la même manière que plus haut, d’abord faire une équilibration en relation centrée, soit une équilibration lors des mouvements fondamentaux et terminer le travail par un rodage des zones à meuler.

Equilibration médiate :

Il s’agit de toutes les corrections inter occlusales devant intervenir entre l’équilibration immédiate réalisée le jour de la livraison, et l’équilibration secondaire finale au moment optimal ou la prothèse à achever son intégration organique et psychique.

Leurs objectifs sont destinés à corriger progressivement les déséquilibres occluso-articulaires même légers.

La technique consiste à revoir le malade le lendemain de la livraison et de voir si le patient est satisfait ou non.

Dans le 2ème cas, il faudra procéder immédiatement à la recherche des causes des prématurités et à les éliminer et ensuite de prévoir une équilibration secondaire jusqu’à obtention d’un confort optimal.

La prothèse immédiate

 

Il s’agit d’une prothèse transitoire (ou provisoire) conçue avant les extractions et insérée juste après celle-ci.

L’objectif :

- le remplacement sans transition des organes dentaires.

- la préservation de l’aspect esthétique.

- la conservation de la DVO primitive.

- la préservation de la phonation.

- l’amélioration du processus de cicatrisation et l’ostéogenèse.

Les indications :

- la position sociale.

- la vie affective : le patient trouvera toujours humiliante et dégradante la période d’édentation.

- l’âge : les jeunes sont beaucoup plus pressés que les vieux.

- les circonstances particulières : les fêtes, les mariages.

Les contres indications :

- une santé défaillante : cardiopathie, affection sanguine, diabète.

- la présence de foyers infectieux.

Avantages :

- la conservation de l’intégrité des structures musculaires et articulaires.

- la préservation de l’ATM.

- l’adaptation à la prothèse définitive.

- éviter la résorption.

Inconvénients :

- le coût et le temps de réalisation élevé.

- des rebasages fréquents.

Technique de réalisation de la prothèse immédiate :

- prise d’empreinte préliminaire à alginate, et la coulée au laboratoire : elle permet de conserver les documents prés extractionnels POP, DVO, RC, forme et dimension des dents.

- empreinte secondaire : confectionner un PEI, et on met sur les dents un peut de cire puis de la résine au dessus.

- prise d’empreinte de travail.

- ajustage du PEI.

- faire un joint périphérique.

- prise d’empreinte avec un matériau plastique au tiochol, éviter la pâte à oxyde de zinc eugénol.

- la coulée de l’empreinte, la confection des bourrelets d’occlusion, prise d’occlusion, DVR, DVO, et le montage des dents.

- la préparation du patient : une antibiothérapie la veille puis le mettre sous hémostatique.

- construction de la prothèse au laboratoire : le but est de supprimer les dents naturelles existantes sur le modèle et de les remplacer par des dents artificielles et de transférer la maquette ainsi obtenue en une prothèse bien finie.

En clinique on fait des extractions avec régularisation des septums et élimination des épines saillantes, on peut utiliser un produit de mise en condition tissulaire, et sutures.

Mettre la prothèse en bouche.

Les doléances :

- ne pas retirer la prothèse les premières 24 heures.

- mettre de la glace les premières heures.

- prendre des sédatifs s’il à mal.

- une nourriture liquide.

- 24 heures après retirer la prothèse avec précaution, elle sera lavée avec du sérum, et la surface d’appuie sera examinée et dépourvue de pansement qui sera remplacé par le matériau de mise en condition tissulaire.

Conclusion :

La prothèse immédiate constitue un procédé de choix pour réduire au minimum le difficile passage de l’édentement partiel à l’édentement total, elle accélère la cicatrisation et permet l’adaptation rapide à la nouvelle prothèse.

Rebasage en prothèse totale

 

Le rebasage signifie le renouvellement total de la base d’une prothèse en vue de sa meilleur adaptation à tout les tissus.

Il convient de distinguer le rebasage du remarginage des bords.

Indications du rebasage :

- amélioration de la valeur mécanique et fonctionnelle d’une base prothétique qui à perdue avec le temps son adaptation mécanique mais satisfaisante du point de vue esthétique.

- suite à une résorption osseuse physiologique, appareillage juste après l’extraction.

- résorption pathologique due à l’existence de maladie à caractère évolutif (diabète).

- rendre plus stable et plus confortable une prothèse très ancienne appartenant à un patient très âgé (un infirme).

- répartir la D.V.O correctement.

- pour modifier le niveau du P.O.P.

- dans le cas de base poreuse.

Contres indications :

- une prothèse peu esthétique.

- la grande instabilité de la prothèse.

- une grave erreur d’occlusion.

La technique :

Technique directe à la résine auto :

Elle se réalise à titre exceptionnel de manière très rapide car réalisée en bouche, elle présente des inconvénients liées à la résine qui peut brûler la muqueuse, elle peut indisposer le malade d’une allergie au monomère.

Des porosités qui apparaissent dans le temps entraînent des micro anfractuosités pouvant retire les aliments et déclancher des maladies tel que les mycoses, et entraîner la mauvaise haleine, il aura une mauvaise union entre les deux résines.

Technique indirecte :

- faire une empreinte analytique (secondaire) de réadaptation anatomo-fonctionnelle.

- le remarginage des bords de la prothèse avant le rebasage avec la pâte de Kerr (postérieur, latéral, vestibulaire, antérieur).

Il se fait comme une empreinte secondaire :

- couler l’empreinte au laboratoire.

- retirer le matériel de l’intrados.

- faire une mise en articulateur.

- faire un montage correct (l’occlusion en articulé de Tench).

- réajuster la plaque basse.

- finir la cire, et faire la mise en moufle.

- faire la polymérisation et faire la finition.

La prothèse immédiate

Il s’agit d’une prothèse transitoire (ou provisoire) conçue avant les extractions et insérée juste après celle-ci.

L’objectif :

- le remplacement sans transition des organes dentaires.

- la préservation de l’aspect esthétique.

- la conservation de la DVO primitive.

- la préservation de la phonation.

- l’amélioration du processus de cicatrisation et l’ostéogenèse.

Les indications :

- la position sociale.

- la vie affective : le patient trouvera toujours humiliante et dégradante la période d’édentation.

- l’âge : les jeunes sont beaucoup plus pressés que les vieux.

- les circonstances particulières : les fêtes, les mariages.

Les contres indications :

- une santé défaillante : cardiopathie, affection sanguine, diabète.

- la présence de foyers infectieux.

Avantages :

- la conservation de l’intégrité des structures musculaires et articulaires.

- la préservation de l’ATM.

- l’adaptation à la prothèse définitive.

- éviter la résorption.

Inconvénients :

- le coût et le temps de réalisation élevé.

- des rebasages fréquents.

Technique de réalisation de la prothèse immédiate :

- prise d’empreinte préliminaire à alginate, et la coulée au laboratoire : elle permet de conserver les documents prés extractionnels POP, DVO, RC, forme et dimension des dents.

- empreinte secondaire : confectionner un PEI, et on met sur les dents un peut de cire puis de la résine au dessus.

- prise d’empreinte de travail.

- ajustage du PEI.

- faire un joint périphérique.

- prise d’empreinte avec un matériau plastique au tiochol, éviter la pâte à oxyde de zinc eugénol.

- la coulée de l’empreinte, la confection des bourrelets d’occlusion, prise d’occlusion, DVR, DVO, et le montage des dents.

- la préparation du patient : une antibiothérapie la veille puis le mettre sous hémostatique.

- construction de la prothèse au laboratoire : le but est de supprimer les dents naturelles existantes sur le modèle et de les remplacer par des dents artificielles et de transférer la maquette ainsi obtenue en une prothèse bien finie.

En clinique on fait des extractions avec régularisation des septums et élimination des épines saillantes, on peut utiliser un produit de mise en condition tissulaire, et sutures.

Mettre la prothèse en bouche.

Les doléances :

- ne pas retirer la prothèse les premières 24 heures.

- mettre de la glace les premières heures.

- prendre des sédatifs s’il à mal.

- une nourriture liquide.

- 24 heures après retirer la prothèse avec précaution, elle sera lavée avec du sérum, et la surface d’appuie sera examinée et dépourvue de pansement qui sera remplacé par le matériau de mise en condition tissulaire.

Conclusion :

La prothèse immédiate constitue un procédé de choix pour réduire au minimum le difficile passage de l’édentement partiel à l’édentement total, elle accélère la cicatrisation et permet l’adaptation rapide à la nouvelle prothèse.

Rebasage en prothèse totale

 

Le rebasage signifie le renouvellement total de la base d’une prothèse en vue de sa meilleur adaptation à tout les tissus.

Il convient de distinguer le rebasage du remarginage des bords.

Indications du rebasage :

- amélioration de la valeur mécanique et fonctionnelle d’une base prothétique qui à perdue avec le temps son adaptation mécanique mais satisfaisante du point de vue esthétique.

- suite à une résorption osseuse physiologique, appareillage juste après l’extraction.

- résorption pathologique due à l’existence de maladie à caractère évolutif (diabète).

- rendre plus stable et plus confortable une prothèse très ancienne appartenant à un patient très âgé (un infirme).

- répartir la D.V.O correctement.

- pour modifier le niveau du P.O.P.

- dans le cas de base poreuse.

Contres indications :

- une prothèse peu esthétique.

- la grande instabilité de la prothèse.

- une grave erreur d’occlusion.

La technique :

Technique directe à la résine auto :

Elle se réalise à titre exceptionnel de manière très rapide car réalisée en bouche, elle présente des inconvénients liées à la résine qui peut brûler la muqueuse, elle peut indisposer le malade d’une allergie au monomère.

Des porosités qui apparaissent dans le temps entraînent des micro anfractuosités pouvant retire les aliments et déclancher des maladies tel que les mycoses, et entraîner la mauvaise haleine, il aura une mauvaise union entre les deux résines.

Technique indirecte :

- faire une empreinte analytique (secondaire) de réadaptation anatomo-fonctionnelle.

- le remarginage des bords de la prothèse avant le rebasage avec la pâte de Kerr (postérieur, latéral, vestibulaire, antérieur).

Il se fait comme une empreinte secondaire :

- couler l’empreinte au laboratoire.

- retirer le matériel de l’intrados.

- faire une mise en articulateur.

- faire un montage correct (l’occlusion en articulé de Tench).

- réajuster la plaque basse.

- finir la cire, et faire la mise en moufle.

- faire la polymérisation et faire la finition

la technique piézographique

 

L’enregistrement piézographique détermine le volume dans lequel doit être élaborée la prothèse. Il est essentiel de respecter cet enregistrement afin de ménager la place nécessaire à la langue ainsi que celle des muscles, des lèvres et des joues dans le but d’obtenir le bon équilibre recherché par le chirurgien dentiste.

2-DEFINITION ET BUT DE LA PIEZOGRAPHIE

• piézographie est issue de deux mots grecs:
-PIZEN: qui signifie comprimer
-GRAPHIEN: qui signifie sculpter

• Partir de ces racines, nous pouvons déjà entrevoir ce que sera la piézographie, mais nous pouvons définir avec plus de précision la piézographie comme étant l’utilisation des modelages produits par la langue et la sangle buccinato-labiale (dirigée ou faisant intervenir la déglutition et la phonation) sur des matériaux qui, placés en bouche dans un état plastique contrôlé, durcissent ou se polymérisent après un intervalle de temps bien défini selon le produit utilisé.

• Ayant comme champ d’application la prothèse adjointe totale, la piézographie a pour but de déterminer un espace prothétique et donc un volume modelé de prothèses, tel que celles-ci soient le moins possible sollicitées par la dynamique de la langue et de la sangle buccinato4abiale ce qui rend les forces déstabilisatrices et antagonistes provenant des masses musculaires périprothétiques (rarement symétriques) inférieures aux forces de rétentions des prothèses.» (R. SAMOIAN)

3-INDICATIONS

n l’indication majeure d’une piézographie est l’édentation bimaxillaire à résorptions osseuses importantes donnant des crêtes faibles ou plates, voire même négatives. Mais aussi dans le cas d’édentations totales unimaxillaires mandibulaires de même type de résorptions.
- Ce type de travail peut aussi être préconisé dans le cas de macro-glossies

- c’est aussi un bon procédé pour l’appareillage des édentés totaux atteints de paralysie faciale.
- les pertes osseuses importantes sont aussi traitées de cette manière.
- Ces indications sont, semble-t-il, les plus importantes dans le cas d’édentations totales ou unimaxillaires mandibulaires.

n Toutefois le praticien, s’il le juge nécessaire, peut également l’utiliser dans d’autres cas de figures. D’après les dernières recherches du Professeur Robert SAMOIAN de la Pitié Salpétrière, ce type d’enregistrement de l’espace prothétique devrait être utilisé pour la réalisation de prothèses mandibulaires adjointes fixées sur implants.L’enregistrement de la musculature périprothétique est un élément déterminant pour la réalisation de l’empreinte piézographique inférieure

Musculature périprothètique

n Externe:

1) carré du menton ;

2) houppes ;

3) orbiculaire;

4) modiolus ;

5) buccinateur;

6) ligament ptérygomaxillaire ;

7) triangulaire;

grand zygomatique ;

9) canin ;

10) releveur profond lèvre supérieure.

n Linguale: (il):

12) styloglosse;

13) hyoglosse;

14) lingual profond ;

15) génioglosse;

16) lingual supérieur.

n Divers:

17) branche montante;

18) masséter;

19) espace prothétique.

Dynamique linguale

1)rétraction-élévation:
2) styloglosse ;
3) amygdaloglosse;
4) palatoglosse,
5) rétraction simple: (constricteur supérieur du pharynx-faisceau lingual),
9) protaction : génioglosse,
11) rétraction-abaissement ;
7) hyoglosse ;
lingual inférieur,
10) mandibule
6) os hyoïde.

4-ESPACE NATUREL ET ESPACE VIRTUEL :

n Chez le denté, il y a entre les joues, la langue et les lèvres, un espace que créent naturellement les arcades dentaires (coupe frontale passant par les premières molaires)».(R. SAMOIAN)

n C’est dire que l’espace naturel situe le milieu buccal denté avant extraction. Les joues sont soutenues par les molaires, prémolaires et les lèvres par les incisives et les canines.

n Chez l’édenté total (surtout ancien) la langue est généralement devenue plus puissante et volumineuse pour compenser la perte d’efficacité des fonctions orales.

n Parallèlement, la sangle buccinato-labiale a perdu de sa tonicité. L’espace entre les joues et les lèvres d’une part, et la langue d’autre part, est devenue un espace virtuel inutilisable tel quel pour la réhabilitation prothétique.» (R. SAMOIAN)

n Chez la personne édentée depuis longtemps, le plus souvent, la langue augmente de volume (ou macroglossie) afin de trouver des contacts avec la musculature buccale environnante pour restaurer les fonctions de phonation.

n A cause du manque de soutien, toute la musculature; joues et lèvres, a perdu de sa tonicité et le vide entre la langue et celles-ci, appelé espace virtuel, ne peut être aménagé sans préparation pour la confection d’une prothèse.

5-CREATION D’UN ESPACE PROTHETIQUE PAR LA PIEZOGRAPHIE

Utilisation de la déglutition

§ Cours de la déglutition, les muscles élévateurs rapprochent les maxillaires jusqu’à ce que cette élévation soit arrêtée par la langue ; le fort dynamisme de celle-ci chasse vers les joues un matériau piézographique confiné dans un espace clos par suite de la fermeture de l’orifice buccal. La sangle buccinato-labiale est refoulée vers l’extérieur, d’où un espace prothétique en situation vestibulaire.»

§ Apparamment, lors de la prise de l’empreinte piézographique, la base résine est mise en bouche avec le matériau, au moment de la déglutition, la mandibule se rapproche du maxillaire jusqu’à ce que celle-ci soit stoppée par la langue dont la puissance chasse la pâte vers l’extérieur de la base, du fait du manque de place; tout ceci pousse les joues et les lèvres, ce qui donne un volume trop avancé pour effectuer une prothèse.

Utilisation de l’espace de repos

§ L’équilibre entre les muscles élévateurs et abaisseurs correspond un espace peu fiable. Le faible tonus des muscles d’une part, et l’occlusion labiale d’autre part, font que les piézographies réalisées sont volumineuses et peu significatives.

§ Il paraîtrait, que les empreintes prises, muscles au repos, c’est-à-dire, joues, lèvres et langue inactives, sont en général assez épaisses et donc non fiables.

Utilisation de la phonation

§ Les inconvénients vus précédemment disparaissent. En effet, l’inocclusion labiale permet au matériau de la piézographie en excès de s’échapper de la cavité buccale. Par ailleurs, des phonèmes bien choisis permettent aux muscles élévateurs et abaisseurs de s’équilibrer à une hauteur de dimension verticale dite phonétique, point de départ du futur plan de montage.

§ La sangle buccinato-labiale, modérément sollicitée par des phonèmes sélectionnés, équilibre les forces engendrées par une langue dont l’extension peut être importante. Loin d’être sur où sous-dimensionnées, les piézographies obtenues définissent une zone de contrainte minimum entre les muscles et la future prothèse.
Lors de la prononciation de mots bien précis, les lèvres ne restent pas jointes; ceci permet au matériau de s’échapper sans pousser les lèvres et les joues vers l’extérieur. De plus, les muscles s’équilibrent dans leurs fonctions et offrent une hauteur raisonnable à l’empreinte dans laquelle la prothèse sera effectuée.

§ Le travail de la musculature ainsi sollicité équilibre les mouvements de la langue qui sont maintenus dans des fonctions modérées.

§ Tout ceci donne une empreinte déterminant des forces qui s’annihilent, permettant une meilleure stabilité de la prothèse entre la langue d’une part, les lèvres et les joues d’autre part.

l’action modelante des phonèmes en piézographie

n but recherché est de créer un modelage du matériau utilisé pour effet de pression entre la langue et la sangle buccinato-labiale au cours de phonations successives et précises. Notons schématiquement que:

n Les forces centrifuges proviennent de la langue par l’énoncé des phonèmesSIS (bords latéraux) et TE, DE (partie antérieure).

n Les forces centripètes ont pour origine l’activation des muscles de la zone (principalement du buccinateur) par la prononciation du SIS et du SO, l’activation des lèvres pour les ME et PE. (R.SAMOIAN)

n La piézographie s’effectue donc par un modelage du matériau par pression entre la langue, les joues et les lèvres. Cette empreinte s’obtient par des mots énoncés, comme indiqué ci-dessus.

n La langue exerce des forces centrifuges qui agissent sur les bords latéraux et la partie antérieure de l’empreinte.

n Les forces centripètes sont effectuées en majorité par le buccinateur et par les lèvres en agissant sur la partie vestibulaire de la piézographie.

n La phonation est l’activité orale la plus développée, et peut s’exercer sans les dents. C’est la fonction la moins affectée par la perte des structures alvéolaires. Cette fonction est la plus commode à contrôler, car elle peut aussi s’utiliser chez des personnes ayant eu des troubles d’élocution.

n Toutefois, la déglutition présente un intérêt évident dans certains cas très particuliers où la phonétique est délicate, voire impossible à utiliser:
- chez le patient sourd ou malentendant,
- chez celui atteint de la maladie de parkingson,
- chez le sujet dont la langue maternelle est étrangère au praticien.

n «Chez le denté dont la langue se trouve en position neutre, c’est à dire ni trop avancée ni trop reculée dans la cavitée buccale, un examen attentif montre que les tables occusales des 36 et 46 se trouvent exactement au niveau de la ligne de jonction entre la partie papillée et la partie lisse de la muqueuse linguale.»

n La langue est divisée en deux parties sur sa surface ; l’une papillée et l’autre lisse. Ces deux parties sont jointes sur la périphérie et en contact avec les dents. Un examen du milieu buccal montre que, en position de repos lingual, cette jonction se situe exactement dans le prolongement de la face supérieure (table occlusale) des molaires inférieures droite et gauche.

n «La piézographie en phonation permet la construction d’une maquette mandibulaire dont la surface plane (occlusale) se trouve exactement à la hauteur de cette ligne de jonction (muqueuse papillée ; muqueuse lisse) de la langue en position neutre, de manière a reproduire les conditions anatomiques normales décrites précédemment. A partir de cela cette surface «occlusale» représente le plan de montage de la future prothèse dont le volume est modelé par la piézographie.»

n La piézographie en phonation permettait d’obtenir une empreinte optimum. Cette empreinte définit donc dans sa partie supérieure, une surface plane correspondant à la jonction des muqueuses de la langue, et représentant la surface occlusale des dents prothétiques inférieures.

6-LES EMPREINTES ET PREPARATION DES BASES

*Les Empreintes

n Au laboratoire nous recevons des empreintes primaires réalisées par le chirurgien dentiste sur des porte-empreintes de série rectifiés. Le matériau utilisé est le plâtre, afin d’obtenir une empreinte la moins compressive possible.

n Les premières empreintes décrites ci-desssus et que le prothésiste reçoit au laboratoire, sont réalisées sur des porte-empreintes qui sont adaptés au cas traité. Un plâtre spécialement conçu pour la prise d’empreintes est utilisé car il évite de créer des tensions superficielles sur les gencives et les muscles des joues ainsi que des lèvres.

n Le porte-empreinte individuel est conçu en résine ou base plate avec des bourrelets en stents servant à la préhension.

n En fait, les empreintes sont effectuées d’une manière traditionnelle au cabinet dentaire mais avec plus de rigueur en raison de la difficulté du cas à traiter.

n La réalisation d’un porte-empreinte secondaire adapté, permet au praticien de réaliser une empreinte qui différencie les zones musculaires à éviter (freins) et d’exploiter le maximum de surface d’appui de la muqueuse.

n Le coffrage consiste à entourer l’empreinte afin de limiter l’extension du plâtre hors de celle-ci. Le plâtre dit «compensateur» permet, lors de la cuisson de la prothèse, de palier en partie aux contraintes (chaleur, pression) imposées à la résine qui entraînent des variations volumétriques.

n La partie suivante nous indiquera la phase prothétique permettant de transférer les repères de dimension dans le sens vertical de l’étage inférieur buccal (mandibule) qui, par la suite, sera exploité en laboratoire.

n Cette empreinte est coffrée puis coulée en plâtre compensateur pour le respect dimensionnel de la prothèse lors de la cuisson.

L’occlusion

n Les bases d’occlusion sont réalisées conventionnellement en résine ou en true base et stents afin de permettre au praticien de régler la dimension verticale et d’enregistrer l’occlusion au cabinet dentaire, tout ceci d’une manière traditionnelle.

n Vous pouvez voir une base réalisée au laboratoire et qui a permis au chirurgien-dentiste d’enregistrer la dimension verticale du patient ainsi que la position de la mandibule dans le sens horizontal que nous conservons au moyen d’un appareil nommé «articulateur» sur lequel nous allons continuer le travail.

LA BASE D’ENREGISTREMENT DE LA PIEZOGRAPHIE

n Elle est réalisée en résine sur l’empreinte secondaire après la mise en articulateur, afin de pouvoir respecter le repère donné de l’étage inférieur.

n Ceci nous permettra de réaliser une lamelle en résine positionnée sur la crête de la base d’une hauteur légèrement sous-évaluée par rapport à celle enregistrée en bouche et transférée sur l’articulateur.

n La base doit être le reflet de l’empreinte, de manière à respecter exactement les bords de la future prothèse; puis il faut déterminer sur cette base le sommet de crête, afin de visualiser l’endroit sur lequel doit être positionnée la lamelle de résine qui sera inférieure à la dimension verticale du bas que nous pourrons apprécier grâce à la mise en articulateur, après la prise de l’occlusion effectuée par le chirurgien-dentiste. La lamelle doit être d’une largeur d’environ i mm et permettre. Si nécessaire, des retouches lors de la piézographie.

n Cette base ainsi réalisée servira au praticien pour effectuer l’enregistrement piézographique qui tiendra compte de la phonation déglutition et de l’espace nécessaire à la langue et à l’environnement buccal.

n Les matériaux utilisés sont multiples, parmi ceux à notre connaissance,il y a:

- les matériaux thermo-plastiques : Adheseal, EX3N
- les thiokol type fluide
- les résines type formatray de kerr.

L’EMPREINTE PIEZOGRAPHIQUE AU LABORATOIRE

n Le travail que nous allons vous présenter est réalisé à partir d’une empreinte en Adheseal:

n Au laboratoire nous recevons donc l’empreinte piézographique 1′après un transport précautionneux dans un bac contenant de l’eau et des glaçons, en faisant bien attention à ce qu’il n’y ait pas de choc avec les bords du récipient.

n Préalablement, trois trous sont percés dans la base résine, afin de pouvoir y glisser des mandrins de fraises. Une partie de ces instruments est ensuite prise dans un modèle enplâtre de façon àrepositionner 1′ ensemble de lapiézographie qui y sera collée et immergée pour le transport. Le socle devra être plus large que la base, afin d’éviter d’éventuels chocs. L’idéal est de trouver une boîte carrée dans laquelle s’insérera précisément le modèle en plâtre.

n Cette empreinte nous donne l’espace prothétique avec le plan de montage des dents.

n La coulée devra donc être effectuée dans les meilleures conditions possibles afin d’en conserver toutes les qualités requises en positionnant la base sur l’empreinte secondaire et les clefs en plâtre, vestibulaires et linguales, enregistrent ces faces. Ce qui permet de visualiser, après ébouillantage, le site du montage.

n Dans le cas d’empreinte effectuée en cire buccale, il est indispensable que celle-ci soit traitée dans les plus brefs délais, du fait de sa modification volumétrique très rapide au contact d’une chaleur même faible. Les cires buccales sont d’un maniement assez difficile au cabinet dentaire pour le praticien et, par conséquent, il en est de même au laboratoire.

n Une fois l’empreinte coulée et démoulée, nous obtenons l’espace dans lequel le montage des dents et la finition de la prothèse sera exécuté.

7-LE MONTAGE

RECHERCHE DE L’EQUILIBRE DE MONTAGE DE LA PROTHESE BIMAXILLAIRE :

• Un bourrelet de stents est élevé à l’intérieur de l’espace des clefs, afin de déterminer un plan de montage prothétique dans l’espace de l’empreinte piézographique.

• Il faut aussi repérer ces lignes de crêtes supérieures et inférieures sur les modèles au niveau des secteurs postérieurs de la 4 à la 7, comme indiqué sur la photo ci-après.

• Pour des raisons techniques et de visualisation, nous avons collé des morceaux d’allumettes sur le plâtre, afin de tendre des petits fils parallèles aux lignes de crêtes supérieures et inférieures.

• Ces deux repères supérieurs et inférieurs, qui vont se croiser lors de la fermeture de la mandibule, en se rencontrant vont se couper en un point qui sera le point d’appui maximum et qui déterminera donc dans beaucoup de cas l’emplacement de la cuspide mésio-linguale de la 6 supérieure. Ce point ainsi repéré nous donnera donc le départ de construction de la prothèse supérieure.

• Le montage ainsi entrepris, il faut poursuivre en alignant les cuspides linguales des postérieures-supérieures sur la matérialisation de la crête inférieure, repérée sur la base de stents par une ligne qui situe les fosses des prémolaires et molaires inférieures. La base de stents sert de plan de montage pour la prothèse supérieure.

• Il est important que la table occlusale des postérieures soit positionnée dans l’aire de Pound, limitant ainsi la déstabilisation du bas. Le point incisif est conservé d’après le réglage de la base supérieure en bouche, le montage maxillaire est donc achevé au laboratoire.

LE MONTAGE INFERIEUR- POSTERIEUR

• Celui-ci est effectué en contact occlusal avec le montage supérieur. Les clefs en plâtre sont présentées sur le modèle, afin de régler une à une les dents dans le sens vestibulo-lingual de la future prothèse inférieure.
A ce moment-là, il est assez difficile de juger s’il peut être possible d’exécuter le travail entièrement avec des dents en porcelaine car, les dents trop meulées, et donc affaiblies, risquent de se fracturer.

• Sur ce cas présenté, nous sommes obligés de sculpter une prémolaire et une molaire en cire aux dimensions requises; elles seront coulées en métal, ceci pour des raisons de dureté car, les dents en résine s’abraseraient trop rapidement.

• Il est quelquefois préférable d’utiliser cette méthode (dents métalliques) dans les cas où l’espace est trop étroit pour y placer une dent prothétique du commerce.

LE MONTAGE ANTERIEUR-INFERIEUR

• De même que pour le montage postérieur, il faut se munir de clefs en plâtre afin de visualiser l’emplacement vestibulo-lingual du groupe incisivo-canin. Lors de la mise en place des dents, il est fort possible que la place utilisable soit très étroite et que nous soyons obligés de réduire le volume vestibulo- lingual des incisives et canines; dans ce cas, nous serons donc obligés d’utiliser des dents résine que nous pourrons aisément retoucher.

• Une fois ce montage terminé, toutes les dents sont incluses dans l’espace donné par les clefs de la piézographie. Il est aussi possible de réaliser un montage anim~des antérieures, si l’espace de la piézographie vous le permet.

FINITION DE CIRE

• Les cires sont achevées en comblant le coffrage de l’empreinte et en respectant les limites des clefs (vestibulaires et linguales) ; ce remplissage permet de respecter le volume enregistré des prothèses lors de l’empreinte piézographique.
Ceci est donc extrêmement important et cette étape doit être respectée rigoureusement.

• Le montage ainsi exécuté, cire terminée, peut être présenté au praticien afin d’être essayé en bouche au cabinet dentaire.

• Le chirurgien-dentiste contrôle la qualité de la piézographie en faisant prononcer au patient certains phonèmes pour tester la qualité de son empreinte piézographique. Il peut ainsi voir si la prothèse en cire n’est pas déstabilisée lors de l’élocution, puis il vérifie également l’occlusion des prothèses.

• Au cas où il y aurait une petite différence d’occlusion, celle-ci est reprise et le travail confié à nouveau au laboratoire. A ce stade, lorsque nous recevons les prothèses, il faut donc que les modèles soient repositionnés sur articulateur avec le nouvel enregistrement. Le montage du haut est corrigé, et soumis au nouvel essayage par le praticien jusqu’à ce qu’il obtienne un bon résultat. 

FINITION DES PROTHESES :

PREPARATION DES FINITIONS DE PROTHESES

n Après avoir été essayées en bouche et lorsqu’elles donnent pleine satisfaction au patient et au chirurgien-dentiste, les prothèses peuvent être terminées.

n La prothèse supérieure peut être mise en mouffle après avoir été préparée (faux palais, finition des collets), la compression du post-dam a été préalablement contrôlée en bouche et réalisée sur le modèle en plâtre au cabinet dentaire par le chirurgien dentiste.

n La prothèse inférieure est elle aussi contrôlée et collée sur son modèle afin d’être mise en mouffle. Voici ce qu’il faut regarder :
- que chaque dent soit bien à sa place,
- que tous les points d’occlusion soient présents avant la cuisson.

n Au cas où une ou plusieurs dents auraient bougé, il est nécessaire de la ou les remettre en bonne position. Une fois ces préparations effectuées, les maquettes des prothèses en cire peuvent être désoclées de l’articulateur, mises en mouffle et cuites.

EQUILIBRAGE DES PROTHESES

n Après démoufflage, il est nécessaire de nettoyer les modèles récupérés les prothèses cuites restant sur ces modèles et de les remettre sur les socles d’articulateur, afin de pouvoir équilibrer les prothèses terminées.

1) équilibrage centré

n Les prothèses remises en articulateur sont alors équilibrées en relation centrée. Pour ce faire, il faut obtenir sur les postérieures peu meulées les contacts habituels, c’est-à-dire un point sur chaque cuspide de molaire ou trois points au minimum en tout par molaire, deux points par prémolaire.

n Lors de la cuisson, les variations de la résine font que des points d’occlusion disparaissent et c’est pourquoi il faut les obtenir en effectuant des meulages sélectifs.

2) diduction droite ou gauche

n La latéralité doit s’effectuer afin d’obtenir si possible une fonction de groupe: contacts travaillant et non travaillant droite et gauche, afin de stabiliser les prothèses lors de la mastication

3) Propulsion:

n Contacts non travaillants droite (nous pouvons remarquer qu’il y a peu de contacts, seules les molaires sont actives à effectuer les contacts travaillants car il n’a pas été possible d’en obtenir plus)
Des rectifications sont exécutées simultanément à droite, à gauche, et sur les antérieures afin de concrétiser des contacts antérieurs et postérieurs. Tout ceci présente des contacts permettant un équilibre des prothèses lors- que la mandibule avance.

FINITION DE LA RESINE

n Après une finition parfaite des cires, le grattage consiste à enlever les bavures (s’il y en a) et d’effectuer de petites sculptures en vestibulaire et le granitage, en veillant à laisser les poches de Fisch bien remplies. Nous effectuerons le polissage des prothèses, un essayage en bouche s’ensuivra. Un équilibrage secondaire sera effectué ultérieurement.

n La sculpture de la gencive vestibulaire ne doit pas être trop importante, mais bien étudiée, afin de ne pas créer de risque de bourrage alimentaire. Les poches de fish, elles, par contre, doivent être comblées de façon à obtenir un léger bombé qui empêchera toute rétention alimentaire.

n Le granitage des surfaces de résine est à l’appréciation de chacun. Les faces linguales sont terminées en fonction de ce que nous a donné la clef, sans effectuer de sculpture, chose impossible dans beaucoup de cas, du fait du peu d’épaisseur de la prothèse à ce niveau.

8-CONCLUSION

n La piézographie est une technique de réalisation de prothèse adjointe totale, assez difficile à maîtriser au cabinet dentaire ainsi qu’en laboratoire.

n Elle est d’une grande utilité pour des cas exceptionnels que nous pourrons rencontrer; elle permet:
- d’obtenir d’emblée l’espace prothétique sans avoir à modifier les volumes de la prothèse.
- de donner une meilleure stabilité à la prothèse en ménageant la place nécessaire au fonctionnement de la musculature buccale.

n La piézographie ne restera certainement qu’une technique de travail employée dans des cas extrêmes en nous offrant un travail de recherche d’optimisation de la prothèse, qui n’est pas sans risque d’erreur.