V. Diagnostic étiologique

-        En fait, les diverses variétés anatomiqes et fonctionnelles dépendent à la fois de la constitution initiale (prédisposition constitutionnelle), de la croissance cranio-faciale et des fonctions oro-faciales et cervicales ;

-        On comprend ainsi :

o      Le polymorphisme des variétés cliniques ;

o      La nécessité formelle d'arriver à une bonne connaissance et une exacte classification de ces diverses variétés qui, en réalité, constituent de véritables "entités prognathiques" justiciables chacune d'un traitement spécifique.

-        Il existe 3 grandes classes de syndrome prognathique :

o      Les prognathies mandibulaires vraies ou essentielles ;

o      Les prognathies mandibulaires fonctionnelles ;

o      Les prognathies mandibulaires de causes physiques (parafonctions et dentaires) ;
V.1.1    Les prognathies mandibulaires vraies
V.1.1.1    Prognathies mandibulaires par acquis génétique

-        Elles sont disparates et résultent de multiples combinaisons du hasard et de la génétique ;

-        SCHULZE (1975) : Transmission polygénique avec une pénétrance à 70 % et une expression variable ;

-        Le plus souvent la cause est hormonale ;

-        C'est par exemple pour GUDIN, le cas de l'hypertrophie mandibulaire, dans toutes ses dimensions, rencontrée dans la maladie des HABSBOURG ;

-        CHATEAU : brachymaxillie héréditaire ;

-        Langue : situation, forme, volume sont transmis (au pire T21) ;

-        Dans tous les cas : abondamment évoqué dans ces types de dysmorphoses.
V.1.1.2    Prognathies mandibulaires pathologiques ou tératologiques

-        La responsabilité essentielle incombe à un défaut ou exceptionnellement à un excès de dimension d'un segment osseux du crâne ou de la face par trouble organique ou lésionnel de la morphogenèse ou de la croissance :

o      L'achondroplasie de PARROT :

§       Les malformations faciales résultent de l'insuffisance de croissance du chondrocrâne et prédominent sur le maxillaire avec micrognathie maxillaire. On peut rapprocher certaines cl. III squelettiques ethniques ;

o      Les dysostoses cranio-faciales de CROUZON et d'APERT :

§       Les malformations faciales proviennent à la fois des répercussions à la face des lésions crâniennes, voûte et base et des troubles de croissance des os de la face ;

o      La dysostose maxillo-nasale de BINDER :

§       Il existe une agénésie prématurée du champ épineux (absence de développement du pré-maxillaire ;

o      Dysostose cléido-crânienne : maladie de PIERRE MARIE et SAINTON :

§       Atrophie de la base du crâne ;

o      L'hyper-condylie uni- ou bi-latérale :

§       L'excès de croissance mandibulaire résulte de l'excès de volume et du pouvoir prolifératif des condyles ;

o      L'ostéo-hypertrophie mandibulaire des angiomes faciaux, neurofibromatoses, ostéopathies fibreuses ;

o      L'acromégalie :

§       Par excès de croissance parfois considérable de la croissance du condyle mandibulaire avec allongement de son col, sollicitée par la sécrétion excessive d'hormone hypophysaire et la pulsion mandibulo-linguale exagérée par la macroglossie.
V.1.1.3    L'activité hormonale

-        Hyperpituitarisme antéhypophysaire => gigantisme – acromégalie (STH+++) ;

-        Hypothyroïdie => altération forme mandibulaire et linguale.
V.1.1.4    Les prédispositions ethniques
V.1.2    Les prognathies mandibulaires par troubles fonctionnels

-        ! L'hérédité peut encore jouer un certain rôle pathogénique ;

-        Selon MULLER, le 1er facteur étiologique qui apparaît commun à tous ces sujets est un facteur lingual ;

-        Ce muscle particulièrement puissant agit différemment suivant les sujets. C'est son action différente qui produit les différentes formes cliniques observées chez les prognathes inférieurs ;

-        La langue est suspendue entre la base du crâne, le menton et l'os hyoïde et sera donc tributaire de ces éléments mais les variations de volume, de forme, de puissance musculaire retentiront sur eux ;

-        C'est peu de dire que le facteur lingual entre toujours dans l'étiologie de la prognathie mandibulaire. Il faut de toute nécessité savoir comment et pourquoi ce facteur peut-être incriminé ;

-        En fait, pour DAHAN, la macroglossie vraie est rare. La macroglossie relative, due au mauvais développement du contenant osseux est fréquente. La langue est généralement en position basse ;

-        Syndrome d'obstruction ventilatoire : Elle peut-être par exemple déplacée vers l'avant par hypertrophie amygdalienne (impotence ventilatoire) ;

-        De cela dépendra la situation de la pointe de la langue, de sa position en arrière ou entre les incisives, de l'existence de la butée incisive voir même de l'obligation pour le patient de maintenir sa bouche entre-ouverte ;

-        Hyperaction des propulseurs (causes général de dolichomandibulie pour CHATEAU) ;

-        Déséquilibre élévateurs / abaisseurs ;

-        Déséquilibre de la zone 0 ;

-        Hypertonie labiale freine croissance maxillaire ;

-        Frein lingual court ;

-        Laxité ligamentaire de l’ATM.
V.1.3    Les prognathies mandibulaires de causes physiques
V.1.3.1    Les parafonctions

-        Manies ;

-        Mordillements ;

-        Onychophagies ;

-        Mimétisme.
V.1.3.2    Les causes dentaires

-        Constitutionnel : tributaire de la qualité du plan terminal en denture lactéale. Plus la marche sera mésiale au profit de la V plus le risque de voir évoluer la M1 > par rapport à son antagoniste en position trop mésiale sera grande ;

-        Anomalie du chemin de fermeture (butées dentaires) ;

-        Manque de surfaces postérieures masticatrices ;

-        Constitutionnel : Les différences de forme et de volume entre les dents maxillaires et mandibulaires ;

-        Absence, inclusion ou hétérotopie de germes ;

-        Manque de butée incisives > => proglissement ;

-        Acquis : caries et pertes prématurées de dents lactéales.
V.1.4    Le cas de la prognathie mandibulaire par proglissement

-        C'est une anomalie du chemin de fermeture qui amène le proglissement ;

-        Les origines purement dentaires :

o      Interférence dentaire ;

o      Manque d'abrasion ;

o      Position antalgique ;

o      Perte de surfaces masticatoires dans le jeune âge.

-        Les causes articulaires :

o      PERRIER d'ARC : la grande laxité ligamentaire des ATM ;

-        Les causes histologiques :

o      Une grande plasticité osseuse va favoriser l'action des déséquilibres d'ordre fonctionnel. Pour CHATEAU : "La propulsion habituelle est capable d'augmenter la longueur de l'os basal mandibulaire en modifiant la croissance de la branche montante. Il peut y avoir des déformations du col du condyle".

-        Les causes comportementales ou psychologiques :

o      Le proglissement d'imitation, de mimétisme (PONT) ;

o      Le proglissement mandibulaire du boudeur (BASSIGNY).

 - Ces prognathies par proglissement peuvent se transformer en véritable prognathie.